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Solicitud de Tarifa con Descuento y Acuerdo

Solicitud de Tarifa con Descuento y Acuerdo

Premier Community Healthcare Group, Inc. provee servicios esenciales sin tener en cuenta la capacidad de pago del paciente.

Información del Paciente
Información de Ingresos

Se requiere prueba de ingresos. Documentos aceptables incluyen: talones de pago, declaración de impuestos, carta de SSI/SSDI, declaración jurada de no ingresos.

Acuerdo y Firma

Certifico que la información proporcionada es verdadera y precisa. Entiendo que Premier puede verificar esta información. Acepto notificar a Premier si mi situación financiera cambia.

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