Declaración de Ingresos Alternativos Verificacion de Ingresos AlternativosPremier Community HealthCare Group, Inc.Informacion del PacienteNombreFecha de NacimientoPersonas en el HogarTelefonoDeclaracion de AyudaNombre del ayudanteRelacionCantidad mensualAuto-Declaracion de IngresosFuente(s) de ingresoIngreso mensualFirmaFirma (nombre completo)Fecha